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泌尿生殖器

水腎症,水尿管症

1,水腎症とは
 腎臓で作られた尿は腎盂(じんう)から細い管(尿管)を伝わって膀胱に流れ込みますが,その通り道が何らかの原因で拡張した状態を水腎症と呼びます.尿管 の一番うえ(腎盂が尿管に移行する部位)で通りが悪くなり,腎盂が拡張した状態が狭い意味での水腎症で,尿管の一番した(尿管膀胱移行部)で通りが悪い状 態を水尿管症,あるいは巨大尿管と呼びます.腎盂,尿管の拡張程度はさまざまで,いわゆる見かけ上のはれから,治療を加えないと腎臓の働きが次第に落ちて くるものまであります.

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2,水腎症の原因
 子供で見つかる水腎症のほとんどは先天性の原因で尿の通りが悪くなったものです.尿管の壁自体の動きが悪かったり,腎盂から尿管が出る位置が高過ぎたり, 血管などにより外部から圧迫されていることもあります.その他,結石や腫瘍などの後天的な原因で水腎症が発生することもあります.

3,水腎症の発見のきっかけと診断
 腎臓や尿管に尿が貯留して大きくなったため,これをお腹のしこりとして触れたり,お腹の痛み( 鈍痛,疝痛 )を示したり,あるいは貯留した尿に細菌が感染して高熱を出すこともあります.まれに両側の強い水腎症のため 腎不全 症状を示すこともあります.このように何らかの症状がきっかけで発見される水腎症の他に,胎児期から新生児・乳児期にかけての 超音波検査 で発見される機会も増えています.このように症状のない水腎症では,腎臓の腫れが尿の逆流やその他の原因から起こっていないかをまず検査します.次に水腎 症の程度を超音波検査で調べ,必要な場合には腎機能や尿の流れを知るための検査を加えます.このような症状のない水腎症の治療についてはいまだにいろいろ の意見が出されておりますが,軽い水腎症では腎機能も悪くはならず,拡張が自然に良くなることが多いようです.

4,水腎症の治療
 手術を加えるかどうかは子供の年齢と水腎症の程度,腎機能,尿の流れの状態や,痛みなどの症状の有無により判断されています.手術は全身麻酔下に行われ, 尿の通過障害の原因となっている尿管の一部を切除し,健常な腎盂と尿管を細い糸でつなぎ合わせる腎盂形成術が加えられます.子供の年齢や一般状態によって は別の方法が採られることもあります.手術後には出血や感染などの一般的な合併症に加え,つなぎ合わせた部分から尿が漏れたり,尿の通りが長期間回復しな い場合もあります.

5,長期的な見通し
 右と左を合わせた腎臓の働きに問題がなければ支障なく普通生活が送れます.水腎側だけでなく反対側の腎機能も低下している場合には,厳重な腎機能の管理が必要です.頻度は少ないですが手術後にも尿路感染症や尿路結石を起こしたり,血圧が高くなることもあります.


膀胱尿管逆流症

1,膀胱尿管逆流症とは
 腎臓で作られた尿は尿管を通って膀胱に貯められますが,尿管と膀胱のつなぎ目(接合部)の異常のため膀胱に貯まった尿が再び尿管さらには腎臓に逆戻りする 現象を膀胱尿管逆流と呼びます.人の場合には新生児でも膀胱尿管逆流が見つかれば,これは病的と考えられています.

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2,膀胱尿管逆流の原因
 尿管と膀胱の接合部が生まれつき(先天的)弱く,逆流を防止する「弁」の働きがない場合と,膀胱や尿道の異常のため尿管膀胱接合部が二次的に弱くなり逆流 が発生する場合とに分けられています.しかし,この2つの原因がはっきりと分けられない場合も珍しくはありません.

3,膀胱尿管逆流症の発見のきっかけ
 最も多いのは尿路感染症と言って尿の通り道や腎臓に細菌が入り込んで起きる症状で,腎臓に細菌感染が起これば高熱や側腹部・背部痛が見られます(急性腎盂 腎炎).子供が小さなときには高熱の他に下痢や嘔吐,不機嫌といった,一見腎臓とは関係のない症状を伴うこともあります.年長児では高熱を出す前に,排尿 時痛や頻尿といった膀胱炎症状が見られることもあります.風邪の症状がないのに何回も高熱を繰り返す場合には,尿に異常がないかを小児科の先生に相談して みて下さい.尿路感染症以外には,排尿が自立できる4~5歳を越えても昼間に尿もらしが続いたり,尿回数が多かったり,あるいは尿回数が異常に少ないと いった排尿異常の子供にも,検査をすれば逆流症が見つかることがあります.また,学校検尿で蛋白尿を指摘され,精査を加えるとすでに進行した腎障害を伴う 逆流症が発見されることもあります.
 最近では妊娠中に産科で行われる超音波検査や,新生児・乳児に対する超音波検査で腎臓の腫れ(水腎症)が見つけられ,その後の検査で本疾患と診断がつけられることも珍しくはなくなりました.

4,膀胱尿管逆流症の治療
 どのような治療をいつ行うかについては,子供の年齢と性別(男女),逆流の程度,腎臓の傷の有無,尿路感染症の頻度と程度などを総合的に考えて判断することになります.専門の先生と相談されることをお勧めします.
 治療は尿路感染予防のため少量の抗生物質あるいは抗菌薬を継続的に服用する方法と,逆流そのものを手術で止める方法とに分かれます.手術治療はおなかを切 開して行う方法と,内視鏡を用いる方法とがありますが,内視鏡による手術は現在のところ厚生労働省が認めていないため保険による治療はできません.

5,膀胱尿管逆流症による長期的な合併症
 膀胱尿管逆流のために腎機能が低下し, 腎不全 に陥ることがあります.腎不全は生まれた直後からすでに始まっていることもありますが,身体成長が著しくなる思春期に明らかになることがあります.もう1 つの合併症に高血圧があり,これは日本人には頻度は少ないのですが,やはり思春期前後から明らかになることがあります.いずれも腎臓の発育が両側とも悪 かったり,腎臓に傷がついていることが原因と考えられており,このような腎臓病変をもつ子供さんでは注意が必要です.


先天性腎疾患

 最近では妊娠中の赤ちゃんの様子を,超音波検査によって詳しく知ることができるようになりました.特に腎臓は妊娠20週 以降になるとその形をよく見ることができるので,生まれる前に腎臓の異常がわかるようになってきました.異常を告げられるとご両親は大変心配されますが, 異常を早期に発見することは,生まれてから必要な治療の準備が早くからできるという利点があるので,前向きに治療に臨みましょう.
 妊娠中に超音波検査で発見される腎の形態異常は2種類あります.腎臓に水の貯まった袋ができる嚢胞と,尿の流れが妨げられて尿が貯まってしまう病気です.
 嚢胞ができる病気のうち,多発性異形成腎(multicystic dysplastic kidney)では尿をつくる機能はほとんどありません.反対側の腎臓が正常であれば,成長・発達に問題はありません.
 腎臓でつくられた尿は,尿管,膀胱,尿道へと流れていきます.何らかの原因によって尿の流れが妨げられると,妨げられたところから上流で尿が停滞し貯ってい きます.この貯まりが超音波で発見されやすいのです.超音波検査のほか,胎児MRI検査(図)も尿の流れ道全体をみるのにいい検査です.尿の停滞するとこ ろの多くは,腎臓と尿管との境目である腎盂尿管移行部,尿管と膀胱との境目である尿管膀胱移行部,それと尿道のはじまりの部分です.尿の流れが悪い状態を 長く放置すると,次第に腎機能が悪くなってしまうので,生まれてからさまざまな方法で腎機能の検査をしたあと,流れをよくする手術が必要となります.また 妊娠中に治療する疾患もあります.

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腎嚢胞

 腎臓は身体の中で嚢胞が最もできやすい臓器のひとつです.最近,超音波検査CTMRIの発達により,腎嚢胞の診断は進歩してきました.比較的多い代表的な疾患をあげます.文章の最後に模式図をつけてありますので参考にしてください.
1,単純性腎嚢胞
 大きさが0.5~4cmの嚢胞が,1つの腎に1~3個みられる病気です.無症状で治療は不要です.
2,常染色体優性多嚢胞腎
 常染色体優性遺伝に より,両方の腎に大きな嚢胞や小さな嚢胞が多数できる病気です.成人になってから発見されることが多く,60歳までに約50%が末期腎不全に至るという報 告もあります.肝臓,膵臓,脾臓などに嚢胞を合併することがあり,脳動脈瘤の合併も多いです.根本的な治療法はなく,腹痛や腎機能障害に対する対症療法が 主になります.
3,常染色体劣性多嚢胞腎
 常染色体劣性遺伝により,両方の腎に小さな嚢胞が多数できる病気です.1万人に1人の頻度で発生し,多くは乳幼児期までに末期腎不全に陥ります.最近は生まれる前に診断されるお子さんも増えています.根本的な治療法はなく,対症療法が主になります.
4,多嚢胞性異形成腎
 正常な腎の組織が作られず,ぶどうの房状に多数の嚢胞ができる病気です.一方の腎だけにできることが多く,その腎の機能はありません.またその腎につなが る尿管は,その一部または全部がつまっていたり,途切れて存在していなかったりします.おなかが張るなどの症状で発見されますが,最近は産まれる前に診断 されることが増えています.嚢胞のできていない側の腎にも,尿管が途中で狭くなっていたり膀胱のなかの尿が尿管に逆流する,などの病気を伴うこともあります.治療は,以前は嚢胞のある腎の摘出術が行われました.しかし最近は,嚢胞の多くが自然に小さくなったり消えたりすることがわかってきましたので,手術をしないで経過をみていくことが多くなってきています.

5,髄質海綿腎
 腎の中の集合管と 呼ばれる部分が嚢胞状に広がる先天性の病気です.多くは両方の腎におきます.成人が見つかることが多いですが,小児でもみられます.腎結石や血尿,尿路感 染で発見されることが多いです.長期にわたって腎機能は比較的よいことが多く,結石などに対する対症療法が主になります.また,片側肥大症,馬蹄腎などに 合併することも多いです.

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尿道下裂

 尿道下裂は,尿の出口が陰茎の先より根元側にある病気で,陰茎が下に向くことが多い先天的な尿道の奇形です.
 尿の出口の位置によって,近位型(会陰,陰嚢に出口があるもの)と遠位型(陰茎,冠状溝,亀頭に出口があるもの)という分類や,図に示すような上部型,中部型,下部型に分類されます.
 病気の原因は,尿道が発達する途中にあり,陰茎の腹側で尿道がうまくくっつかなかったことや,胎児の精巣が作り出すホルモンの異常,母親が妊娠中に受けたホルモンの影響,などが考えられています.
 発生頻度は,欧米の文献では男子出生300人に1人程度と報告されていますが,近年では環境ホルモンの影響で増加しているのではないかといわれています.明らかな遺伝性は分かっていませんが,父親や兄弟での発生があります.
 症状は,尿の出口が正常の位置と違っているために,排尿するときに尿が飛び散ることです.また程度が強い場合は,男の子でありながら立小便ができないことがあります.陰茎が曲がっていることが多く,腟内に射精ができないこともあります.
 合併症として,近位型では停留精巣,矮小陰茎,前立腺小室,二分陰嚢などが多いとされています.また,性分化異常の可能性もあるので,染色体検査や精巣機能検査を行ったほうがよいとされています.
 治療は手術です.手術は美容上はもちろんのこと,排尿および性生活が支障なく行えることが目標です.手術は1歳から2歳で行うのが一般的です.手術は,尿 の出口を新しく作ることと,曲がった陰茎をできるだけまっすぐにすることです.手術は非常に難しく,現在200以上の術式が考えられています.この手術は 非常に繊細なため,熟練した小児外科医が慎重かつ丁寧に手術を行う必要があります.術後の合併症としては,尿が漏れて皮膚と交通したり,尿道がせまくなっ たり,陰茎が屈曲したりすることがあります.
 もともと男性ホルモンが少ないため,手術後の思春期以降に陰茎が短いという訴えもみられます.このような場合にはホルモン療法を行うこともあります.

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包茎

 おちんちんの先を包む皮膚(包皮)の口が狭いために,おちんちんの先(亀頭)を出せないものを真性包茎(図1)とい い,包皮をめくって先を出せるものは仮性包茎(図2)といいます.一般的に包茎といえば真性包茎をいいます.しかし,小児の包茎は病気ではなく,生理的な 状態です.
 真性包茎には生まれつきのもの(先天性)と生まれてからおこるもの(後天性)があります.真性包茎は年齢が上がるにしたがって少なく なり,新生児ではほぼ100%,1歳までの乳児では約80%,1歳から5歳の幼児では約60%,小学生では約30%でみられ,思春期以降ではさらに少なく なります.後天性包茎は,包皮が何回もただれたあとや,環状切開術のあとに皮膚が狭くなってできることがあります.
症状
(1) 亀頭包皮炎:包皮や全体に赤味や腫れがあり,触らなくても痛かったり,おしっこのときに痛みを感じます.抗生物質をのんだり軟膏を塗って治療します.
(2) 嵌頓包茎:包皮を引っ張って無理におちんちんの頭を出そうとすると,狭い皮膚で締め付けられて,亀頭がひどく腫れてしまうようになります(図3).
(3) 排尿障害:おしっこをするときに,包皮におしっこがたまってふくらんだり,おしっこが細くしか出なくなることがあります.
(4) 尿路感染:新生児や乳児では尿路感染の原因になることがあるとされていますが,わが国では非常に少ないです.
治療
 一般的に,こどもの包茎はほとんどが治療を必要としませんが,以下の治療もありますので紹介しておきます.
(1) 保存療法
両親または患児本人に指で包皮をめくってもらいます.またステロイド軟膏を塗ることもあります.皮膚が裂けないように注意します.
(2) 手術療法
包皮は将来大切な部分ですので,手術的治療は極力控えます.
手術は真性包茎のみに行われます.しかし乳幼児の皮膚はよく伸びて成長とともに自然に治ることが多いので,手術の時期や適応について定まったものはありません.
手術は保存療法が無効で,1) 繰り返す亀頭包皮炎,尿路感染,2) 排尿障害,3) 嵌頓包茎,4) 家族の希望が強い,5) 宗教上の理由,などの場合に限って行われます.
小児では,背面切開術(包皮の最も締め付けの強い部分を縦に切開し横に縫合する)や,環状切開術(余剰皮膚を環状に切開し全周に縫合する)が行われます.
図1.真性包茎
a.b:包皮を翻転したときに亀頭を露出できない.
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図2.仮性包茎
a.b:包皮を翻転したときに亀頭を露出できる.
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図3.嵌頓包茎
無理な翻転による絞扼で,包皮が著明な浮腫を起こして元に戻らない状態になっている.急いで戻さないと亀頭の血のめぐりが悪くなることがある.
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