食道

胃食道逆流症

 普通の状況では食道から胃に送られた食物がまたもう一度食道に逆流することはあまりありません.正常な場合食道と胃の 間には逆流を防止するうまれつきのしくみができているからです.胃の内容物が食道へ逆流することを胃食道逆流現象と呼んでいます.普通の人でも軽度の逆流 はありますが,特に生まれたばかりの赤ちゃんでは逆流を防止する機構が未熟なために,この現象がよくおこっています.従って,この現象の場合は,その逆流 の程度(一日のなかでどのくらいの時間逆流があるか)が,治療の適応を決めるにあたって重要です.

 食道は食道裂孔という横隔膜に開いている食道の通り道からおなかに入りますが,この孔から胃の一部が横隔膜の上にはみ出してしまった場合( 食道裂孔ヘルニア ),逆流を防ぐしくみが機能しないため,常時逆流が発生する状態となります.

 逆流の回数が多かったり,逆流したものがいつまでも食道の中に残っていたりすると様々な病気の原因となります.病気を引き起こす原因は逆流した胃液(胃 酸)です.胃液は非常に強い塩酸で,食道粘膜は胃の粘膜と違い酸に対する抵抗力が弱いため,胃液にさらされる時間が長くなると炎症を起こし(逆流性食道 炎),ひどくなると炎症の部分に潰瘍ができます.潰瘍ができたり治ったりを繰り返していると,瘢痕という固い組織に変わってしまい,食道の通りが悪くなっ てしまいます( 狭窄 ).食道炎や潰瘍から出血すると貧血になり,蛋白質も失われ栄養不足の状態になります.これらの原因があわさって,成長が遅れることになります.

 逆流した胃の内容物を気管に吸い込んでしまうと,気管支炎や肺炎を起こします.逆流は1日に何十回となく起こっているので,たびたび気管支炎や肺炎にかか ります.大量に吸い込むと窒息してしまうこともあります.もっと恐いのは食道の中に入ってきた塩酸の刺激によって,心臓の拍動が遅くなったり,気管支が縮 んでしまって呼吸が苦しくなったりすることがあることです.これは窒息するほどの大量の逆流でなく,食道の中にとどまる軽い逆流でも起こり,ひどい場合に は心臓の拍動が停止することもあります.

 胃から食道への逆流を防止する働きが十分かどうかは 食道内圧検査 食道透視検査 で判断します.また,逆流がどの程度起こっているかを調べるためには 24時間食道内pH検査 を行います.食道炎・食道潰瘍・食道狭窄の程度を調べるためには 食道内視鏡検査 が必要です.このように様々な検査の組み合わせで逆流が病的なものか,普通の程度なのかを判断します.

 逆流がひどい時には噴門形成術という手術を行います.これは逆流を防ぐしくみを人工的に作ってやる手術で,幾つかの方法があります.赤ちゃんは逆流を防ぐ しくみが未発達なため,おとなよりも逆流し易いのですが,成長に伴ってしだいにこのしくみが出来上がってゆきます.このため,赤ちゃんの場合はすぐに手術 をするのではなく,しくみが完成するのを待ちます.待っている間はできるだけ逆流を少なくするために,粘度を高くした特殊ミルクを少量づつ何度にも分けて 与えたり,食後しばらくの間は身体を立てた状態に保ったりします.そのほか,食道の粘膜を保護したり,胃に溜まっている内容をできるだけ早く十二指腸の方 へ流すなどの目的で何種類かの薬を使用します.このような方法を続けるとかなりな数の赤ちゃんは手術が必要でなくなります.

 胃食道逆流症は気付かれにくい病気で,見逃されていることも多いと思われます.普通よりもよく吐く,風邪をひき易い,喘息のような発作が度々ある,原因の わからない発育障害があるといった場合は,胃食道逆流が背後に隠れている可能性があります.逆流が原因になっているかどうかは24時間食道内pH検査で判 断できるので,小児外科医にご相談ください.


先天性食道閉鎖症

 食道閉鎖症は食道が途中で途切れていてミルクが飲めない病気ですが,下の図のように気管との間に 瘻孔 があることが多く,その繋がり方によって5つの型に分類されています.一番多いのは下側の食道が気管とつながっているC型で,8割はこの型です.気管との瘻孔がないA型は1割を占め,上下の食道の間が長く治療が長期にわたることがしばしばです.

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図:食道閉鎖の病型分類

 気管との瘻孔を閉じて,上下の食道同士を手術でつなぐのが基本的な治療方法ですが,食道の間隔が大きく,一度につなげないときはさまざまな補助的な手術を追加して何度かに分けた手術が必要になります.一度につなげないときは 胃瘻 を作るのが一般的です.胃にチューブを挿入してここからミルクを注入します.

 昔は命を助けるために大変な努力が必要な病気でしたが,最近では技術の進歩により治療成績が飛躍的に改善しました.生存する割合は 1998年度の日本の新生児外科集計 では85.6%にまで改善できています.複雑な心臓の病気や現在治療することが出来ない病気を合併しているときに成績が悪くなります.また,上下の食道の間隔がぎりぎりでつなげるようなときは,つないだところが破れて(縫合不全といいます),細菌感染の結果 敗血症 になったり,気管食道瘻が再び開いてしまうこともあり,治療成績が悪くなったり,入院期間が長くなったりします.このようなときはつないだ所が狭くなる( 狭窄 )こともしばしばですが,風船を使って 狭いところを拡げる ことで対処できます.

先天性食道狭窄症

 

 生まれながらにミルクが食道内をうまく通らない病気には,食道が途中で途切れている先天性食道閉鎖症と,食道が狭くなっている先天性食道狭窄症があります.

 先天性食道狭窄症は非常にまれで,数十万人に一人くらいにしか見られない病気です.食道狭窄の 原因には,生まれつき食道の壁の筋肉が厚いこと,気管の軟骨が食道の壁に入り込んでいること,食道の粘膜が膜のようになっていて食べ物の通り道をふさぐこ と,などがあります.食道の狭くなっている場所は,多くは胃に近い食道の下1/3あたりにあります.ミルクだけを飲んでいる間は症状がなく,離乳食を開始 した頃や,固形物を食べ始める頃に食べ物が狭いところにつかえて,食べ物を飲み込んだときに苦しがる,食べ物や唾を吐く,などの症状が出ることが多いよう です.

 esoph_stricture_1.jpg 診断にはまず食道透視検査が必要です.造影剤はふつう食道内にとどまることなくスムーズに胃へ流れますが,食道に狭窄があると造影剤は食道内にたまります.さらに食道内圧検査を行います.これらは,食道の狭窄のある場所,その長さや範囲,狭窄の形をとらえるために役立つばかりでなく,この病気と似た症状がみられる胃食道逆流症や食道アカラシアと区別をするためにも必要な検査です.

 治療には内視鏡を用いて食道の狭いところを広げる拡張術と,手術によって狭いところを切ってつなぐ方法があります.


食道アカラシア

 消化管には,縮んだり緩んだりすることを繰り返して,消化管の中味を肛門側に順に送り出す力(蠕動運動)があります.ものを食べたあとは食道が蠕動運動をすることによって,食べ物はスムーズに胃へ運ばれていきます.

 食道アカラシアは,胃に近い部分の食道の壁の中の神経に異常があるために,その部分の食道の筋肉が緩まずに,いつも縮んだ状態となり,その結果食べ物が通りにくくなる病気です.

 この病気は10万人に1人というまれな病気で,小児より成人に多くみられます.症状は,食べ物を飲み込みにくかったり,食べたものをすぐに吐いたりします.吐いたものを気管に吸い込んで肺炎を繰り返したり,栄養が十分に摂れないため体重が減ったりします.

achalasia_1.jpg  診断は食道透視検査や,食道内圧検査によって行います.食道透視検査では,胃に近い部分の食道にくちばし状に狭くなった変化(狭窄)と,口側の食道に太く広がった変化がみられます(図).食道内圧検査では胃に近い部分の食道で正常より高い圧力の変化がみられます.

 治療は,食道の狭窄部分を風船様の器具で広げる方法もありますが,根本的な治療は手術です.手術は,まず狭窄部分の食道の筋肉を切開します.さらに胃か ら食道への逆流を防ぐために,食道の筋肉を切開した部分に胃の壁を覆いかぶせます.手術後すぐに嘔吐や体重減少などの症状は改善します.最近は,腹腔鏡を 用いて小さな傷で安全に手術を行うことが可能になったため,手術後の痛みも非常に少なくなりました.


食道裂孔ヘルニア

hiatal hernia schema

胸とお腹を区切る横隔膜を食道が貫く所には食道裂孔という孔が開いています.胃の一部がこの孔を通って胸の方へはみ出している状態を食道裂孔ヘルニアとい います.胃がそのまま滑り出している滑脱型,胃の一部が食道のわきを通って出ている傍食道型,両者があわさった混合型があります.

滑脱型では胃と食道のつなぎめ(噴門)が胸の中に入ってしまうため,胃液の逆流を防ぐしくみが働かなくなります.このため,胃食道逆流 がおこります.傍食道型では食道裂孔の部分で脱出した胃が締め付けられて胃粘膜からの出血や,血の巡りが悪くなったりします.

胃をお腹の中に戻して固定し,ゆるくなった食道裂孔を縫い縮める手術が必要です.通常は逆流を防ぐ噴門形成術を同時に行います.