腫瘍

腎芽腫(ウィルムス腫瘍)

概念
小児三大固形悪性腫瘍(他に神経芽腫と肝芽腫があります)のひとつです.小児の腎臓に発生する代表的な悪性腫瘍で,小児の腎腫瘍の90%はウィルムス腫瘍 です.発生学的には中胚葉の後腎芽組織(後腎腎芽細胞metanephrogenic blastemaという組織)に由来する腫瘍です.幼児に多く,様々な奇形を伴い,多くの 症候群 に出現することが多いという特徴があります.最近の遺伝子研究から,WT1(11p13領域),WT2(11p15領域)と呼ばれる癌抑制遺伝子の領域に遺伝子異常が見つかっています.

発生と頻度
胎生5週頃に出現する後腎芽組織(腎が発生してくるもとの組織の一部)から発生した悪性腫瘍です.発生に左右差はなく,両側性も約5 %みられます.まれに腎臓以外の部位から発生することもあります.我が国では,年間80~100例が発生していると思われ,頻度は出生数1.2~1.5万 に1人といわれています.発症年齢は1歳未満20 %,1歳30 %で半数は2歳前に発症しており,5歳までに90 %が発症しています.発生率の男女差は,同等かやや女児に多い傾向があります.

遺伝子異常,合併奇形,関連症候群
必尿生殖器系(尿管異常,停留精巣,尿道下裂,水腎症など),筋・骨格系(片側肥大,四肢変形など),皮膚,循環呼吸器系など合併奇形が多いことがこの腫 瘍の特徴です.原因遺伝子として,11番染色体上の癌抑制遺伝子 WT-1 の変異が認められていますが,このWT-1の異常がない腫瘍も多く存在します.

病理
腎動脈や大動脈周囲のリンパ節や肺に転移をきたしやすいのが特徴です.また,時に腫瘍が腎静脈から下大静脈内 腫瘍血栓 を形成することもあります.米国ウィルムス腫瘍スタディーグループ(NWTS)の病理組織研究の結果,退形成腎芽腫(anaplasia)と腎明細胞肉腫 (CCSK),腎横紋筋肉腫様腫瘍(RTK)はなおりにくい腫瘍であることがわかっており,予後不良組織群(全体の約10%)(治りにくい組織型をもった腫瘍 群)と呼ばれています.

症状
腹部腫瘤と腹部膨隆が最も多い症状です.そのほか腹痛,嘔吐,発熱,血尿,不機嫌などがみられることもあります.

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診断
腹部の片側に表面平滑な硬い境界明瞭な非可動性腫瘤を触れることが特徴です.正中線を越えることは少ないといわれています.血尿は症状としては多くはあり ません,顕微鏡的血尿は約1/3にみられるといわれています.無虹彩症,片側肥大などの奇形合併をしばしばみることもあります.胸部と腹部のX線撮影のほ か 超音波検査 CT MRI 検査を施行します.腫瘍の局在,大きさ,周囲への進展状態やリンパ節転移の有無などの詳細な情報が得られます.また,転移巣の診断にも有用です.とくにMRIは腫瘍と血管との関係から腫瘍の外科的切除が可能かどうかを診断する上でも優れた検査法です.

治療
治療方針は病期分類と病理組織所見(予後良好群か不良群か)で決定されます.治療方法としては,外科的手術療法,化学療法,放射線療法があります.
手術では腫瘍を腎臓と共に摘出することが一般的で,手術後に腫瘍進展度(病期)と組織分類によりさまざまな術後治療(化学療法や放射線療法)がおこなわれ ます.しかし最近では,術前に化学療法を行い,腫瘍を小さくしてから腫瘍を摘出(腎臓はなるべく温存または,腎部分切除を目指す)をおこなうこともありま す.特に両側性のウィルムス腫瘍では両方の腎臓を摘出せず,腎臓の部分切除,腎温存を目指します.
我が国では,日本ウィルムス腫瘍グループスタディー(班長:大川治夫)が米国NWTSの治療方針(NWTS-5)をとりいれています.

治療の現状
NWTSの治療方針を組み入れるようになってから,本腫瘍の治療成績は著明な改善がみられるようになりました.NWTS-4 の2年無病生存率は病期I:95 %, II: 86 %,III: 91 %,IV: 80 %となっています.CCSKの2年生存率は85~90%ですが,MRTKは極めてなおりにくい腫瘍で,治療成績は良くありません.


肝芽腫(かんがしゅ)

概念
hepatob.jpg  子どもの肝臓に発生する悪性腫瘍(がん)のうち,最も頻度の高いものが「肝芽腫」と呼ばれる病気です.小児固形がんとしては,神経芽腫・ウイルムス腫瘍 (腎芽腫)に次いで多いとされています.肝芽腫に対しては,以前は抗がん剤はあまり有効では無いと考えれていましたが,1990年代になり,実は抗がん剤 が良く効くことが分かって来ました.その結果,手術が不可能な大きな腫瘍でも抗がん剤の助けで手術が可能になり,治るお子さんも増えて来ています.

発生頻度
 日本における肝芽腫の年間発生数は正確には分かりませんが,およそ30~40人程度と考えられています.お子さん数万人から数10万人に1人の割合で病気が発生することになります.

診断
 年長児にも発生しますが,大部分は幼稚園児以下の小さいお子さん(あるいは赤ちゃん)に発生します.お腹に固い「しこり」が触れたら,迷わず医療機関を受診しましょう. 超音波検査 などの画像検査で「しこり」が確認され,血液検査でAFPと呼ばれる特殊な蛋白質が増えていれば,診断は肝芽腫でほぼ間違いありません.

治療
 抗がん剤と手術の組み合わせが治療の基本となります.手術だけで肝芽腫を治そうとする考え方は,あまり一般的では無くなって来ました.特に,発見された時 点で,腫瘍が大きすぎて手術が出来なかったり,すでに肺などに転移している時は,抗がん剤なしでは治癒は期待できません.したがって,全体として最低でも 数ヶ月の治療が必要になります.

治療の現状
 全体の約3/4のお子さんが元気に退院していきます.特に,腫瘍が肝臓の半分以下の大きさにとどまっている場合,治療成績が良好です.また,診断から3年 が経過すると再発の可能性は大きく減少します.発見された時に腫瘍が大きすぎて手術が出来ない場合でも,約1/2のお子さんが元気に退院して行きます.し かし,転移のあるお子さんでは,治る割合は約1/3くらいになってしまい,入院期間も長期に及ぶことがあります.


胚細胞性腫瘍・奇形腫群腫瘍

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発生
 胚細胞性腫瘍は奇形腫群腫瘍とも呼ばれます.胚細胞(卵子,精子)のもとになる細胞(原始生殖細胞)が腫瘍化したもので,性腺(卵巣,精巣)から発生する ものが半数以上を占めます.卵巣や精巣以外からも発生することがあり,これは胎生期に原始生殖細胞が体の他の部位に迷い込んだもの(迷入組織)が発生母地 と考えられており,頭蓋内から仙尾部まで体の至る所から発生し,とくに体軸の正中,すなわち松果体付近の頭蓋内,頚部,縦隔,後腹膜,仙尾部に好発しま す.

 

分類
 原始生殖細胞は体を構成するすべての細胞の元であり,あらゆる細胞に分化成熟する能力(多分化能)を持っています.そのため,それが腫瘍化した胚細胞性腫 瘍の分化度,組織型は多彩であり,1)ほぼ完全に成熟した細胞からなる良性の成熟奇形腫,2)未分化な細胞で構成される絨毛がんや卵黄嚢がん等の悪性胚細 胞性腫瘍,3)その中間の未熟奇形腫があります.さらにこれらの成分が混在しているものもみられます.

頻度
 日本小児外科学会悪性腫瘍委員会の集計によると,2000年度の日本での新発生数(脳腫瘍を除く)は,成熟奇形腫が67例,未熟奇形腫が14例,悪性胚細 胞性腫瘍が21例,その他(複合組織型,分類不能型など)が12例となっており,半数以上が良性の成熟奇形腫です.

症状
 発生部位によりさまざまです.頭蓋内のものは嘔吐や頭痛など.胸腔内や腹腔内の場合には腫瘍がある程度大きくなるまで症状のないことが多いようです.ま た,新生児にみられる仙尾部奇形腫では,胎児超音波検査などで出生前に見つかることがあります.腫瘍マ-カ-としてアルファフェトプロテインがあります.

治療
 原則として手術による切除が行われます.成熟奇形腫や未熟奇形腫は切除のみで治癒することが殆どですが,まれに再発することがあります.悪性胚細胞性腫瘍では,その進行度に応じて,手術治療や抗癌化学療法,放射線療法を組み合わせた治療を行います.

治療の現状
 悪性腫瘍の治療成績は5年後に生存している確率(5年生存率)で表されます.成熟奇形腫の5年生存率は98.4%,未熟奇形腫は90.2%で少し差があり ます.死因は腫瘍の再発,腫瘍からの出血,また治療中の合併症によるものなどです.一方,悪性胚細胞性腫瘍の5年生存率は全体で85%と比較的良好です. しかし,発見時転移のある症例(病期・)では59.1%といまだに不良であり,更なる改善が望まれます.


横紋筋肉腫

概念
RMS.jpg  いろんな部位の 横紋筋 あるいは横紋筋に姿を変えたその他の組織から発生する腫瘍で,症状は発生部位によりさまざまです.目の周りにできると眼球が飛び出てきたり瞼が下がった り,瞼が腫れたりします.耳の奧なら耳から出血したり顔の表情がおかしい(右と左で違ってくる等),あるいは耳の穴からポリープ(棒状の肉のかたまり)が 出てきたりします.鼻の奥にできると,飲込みがしにくくなったり,咬んだときに痛みが出たりします.首にできると,腫れたり塊りを触れたり痛みがあった り,腕がしびれたり動きにくくなったりします.前立腺や膀胱にできるとおしっこが出にくくなったりおしっこに血が混じったりします.女の子で腟や子宮にで きると,おりものに血が混じったり,ブドウのような肉の塊りが出てきたりします.男の子で陰嚢や足の付け根にできると塊りを触れたりします.またお尻や腕 や脚にできると,塊りを触れたり痛みが出たりします.

年齢分布
 1歳から4歳くらいに最も多く,10歳以下が大部分です.

発生頻度
 私たちが行っている小児悪性腫瘍登録では,日本で毎年30例くらいの登録があります.

分類
 顕微鏡の検査で細かく種類が分かれており,胎児型,ブドウ肉腫型,紡錘細胞型,胞巣型,多形型に分けられます.このうち胎児型横紋筋肉腫が小児期に最も多 く,手足を除いた身体のどこにでもできます.治療に反応しやすく比較的治りやすいものであると考えられています.一方思春期以降に多い胞巣型横紋筋肉腫 は,体幹や手足にできて最も治療に反応しにくいものと考えられています.

治療
 治療は,小さなものならまず手術で摘出し,抗がん剤を用いたり放射線をかけたりします.しかし大きいあるいは手術が難しい場所にある場合は,まず手術的に 少し腫瘍を切り取り,どんな種類かをよく確かめて,抗がん剤や放射線治療を組みあわせ,さらに小さくなったら手術で摘出します.塊りが消えてしまっても, それまでの治療効果を確かめ,続いてどうするかを決めるために手術で切除することもあります.このように様々な治療法が組みあわせられて治療を行うのです が,まだまだ十分とはいえません.

治療の現状
 いま“日本横紋筋肉腫研究グループ”(JRSG)が立ち上がり,国内の小児外科医,小児科医,整形外科医,耳鼻咽喉科医,泌尿器科医,眼科医,脳神経外科 医,放射線科医などが集まり,さらに基礎研究分野の研究者が合流して横紋筋肉腫を様々な方面から治療しようという局面に入りました.治りにくいものでも, これからだんだん治療成績が上がっていくことが期待されます.