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胸壁・横隔膜・腹壁・臍・鼠径部・精巣

漏斗胸

 前胸部の中心とおなかとの境界あたりがロート状に凹んでいる(陥凹している)状態を漏斗胸と呼びます.漏斗胸は,おお よそ1000人に1人程度の割合で起こり,男子に多いと言われています.背骨(脊椎)から左右に12本の肋骨が出ていますが,この肋骨は前の方で軟骨(肋 軟骨)となり前胸部の中心にある胸骨につながっています.漏斗胸はこの胸骨が陥凹しているのですが,実は肋軟骨の変形が原因と考えられています.

 漏斗胸による症状は,美容上の問題を除くと普通はほとんどありません.むしろ精神的な問題の方が重要になることが多いようです.外見上の問題で引け目を感 じたり,いじめの原因になる可能性があります.また,風邪をひきやすいなどの呼吸器症状もよく聞かれますが,胸の凹みがひどい場合には心臓が圧迫され,軸偏位などの心電図異常や動悸が発生したり,ひどい場合は心臓の弁膜症を来すことがあります.

 また,扁桃腺の腫れと漏斗胸が合併することがあり,扁桃腺による呼吸器症状が漏斗胸の凹みを増悪させる可能性があります.扁桃腺を治療したら凹みが改善し たという報告もあります.漏斗胸の診断は外見から判断できます.胸部レントゲン写真や胸部CT検査を行うことにより,陥凹の程度を数値で表現し客観的に評価する事が可能です.

 軽度の漏斗胸では,前述した扁桃腺の処置や水泳などの運動で胸筋を鍛えてあげると改善する可能性があります.手術は陥凹の程度の強い場合やこどもさんが将 来にわたってコンプレックスを持つなどのハンディキャップが考えられる場合に行います.手術時期は3歳以降に行っている施設が多いようです.変形した部分 の胸骨をひっくりかえす方法(胸骨翻転法),肋軟骨を切除して胸骨を挙上する方法(胸骨挙上法)と人工の器具を用いる3つの方法に大別されます.各施設に よりさまざまの工夫が行われておりますので,どの方法を選択するかは主治医とご相談ください.

 最近では,アメリカで開発されたナス法(ナスはこの方法を開発した医師名です)という新しい方法も行われています.ナス法は陥凹している胸骨の裏側に金属 製のバーを入れ,裏側から前方へと胸骨を押しだして矯正し,3年程度胸骨をいい位置で固定し,バーを抜きとる方法です.この方法はまだ歴史が浅く,長期的な成績は現在検討中です.


横隔膜ヘルニア

CDHscaph.jpg  お腹と胸を分けている 横隔膜 という薄い膜に穴があいている病気で,この穴から小腸,大腸,胃,脾臓,肝臓などが胸に入り込み,肺を圧迫するために呼吸困難が発生します.

 生まれつき横隔膜に穴が開いている先天性横隔膜ヘルニアと,交通事故などで穴があいてしまう後天性横隔膜ヘルニアがあります.先天性の中でも穴の位置や大 きさによってはほとんど症状や障害を起こさないものがありますが,横隔膜の後ろ外側に穴があるものは重症になりがちです.このタイプの横隔膜ヘルニアは胸 腹裂孔ヘルニア,またはボホダレク孔ヘルニア,あるいは後外側ヘルニアなどと呼ばれ,生まれた直後から生命にかかわる重大な症状をきたすことが多く,一番 問題になるタイプです.以下,このタイプについて説明します.

CDHXp.jpg  横隔膜ができあがるのは,妊娠2カ月半頃です.この頃は,お腹の外に一旦でていた腸がお腹の中に戻って来る時期で,穴から胸の中に腸が入り込むことになり ます.たくさんの腸が入り込むと穴のあいていない側の肺も圧迫され,肺の発達が両側とも障害され、生まれてからひどい呼吸困難を来すこととなります.横隔 膜にできる穴はどちらの側にも発生しますが,左側が75%と多く,時には片側の横隔膜がほとんど出来ていないこともあります.

 ボホダレク孔ヘルニアは、肺の発達が障害されるため治療の難しい病気のひとつで,全体の死亡率は約25%です。胎児の 超音波検査 でこの病気を疑われる赤ちゃんも多くなりました.この中に今までならば搬送の途中でなくなっていた重症な赤ちゃんが含まれることも,救命率が低い理由と考えられています.しかし,新しい治療法が試みられ救命率が向上しつつあります.

 ひとつは,緊急手術によるストレスそのものが赤ちゃんの血液循環を悪くするという考え方から,生後すぐに手術を行わず,数日間待って体の血液循環が安定し たところで手術をする方法です.また,全ての施設で可能な方法ではありませんが,人工肺という特殊装置を用いて赤ちゃんの血液循環を改善させ手術をする方 法です.これらの治療法の進歩により,かなり重症の赤ちゃんでも救命が可能となってきました.

 一方、同じボホダレク孔ヘルニアでも,生後1日以上を経過してから呼吸障害などで見つかった赤ちゃんや,生後たまたま他の病気の検査時に見つかるような場合は,肺の発育が良好なため、治療成績も格段に良好です.

 このように赤ちゃんの重症度は個人差が大きく,一概にお話しすることができません.主治医の先生からの詳しい説明を受けて下さい.


臍ヘルニア(でべそ)

 生後間もなくへその緒が取れた後に,おへそがとびだしてくる状態を臍(さい)ヘルニアと呼びます.生まれて間もない時 期にはまだおへその真下の筋肉が完全に閉じていないために,泣いたりいきんだりしてお腹に圧力が加わった時に,筋肉のすきまから腸が飛び出してきて,おへ そのとびだし「でべそ」の状態となるわけです.触れると柔らかく,圧迫するとグジュグジュとした感触で簡単にお腹に戻りますが,あかちゃんが泣いておなか に力が加わるとすぐに元に戻ってしまいます.おなかのなかの腸が出たり入ったりする結果です.

 このヘルニアは,5~10人に一人の割合でみられ,生後3ヶ月ころまで大きくなり,ひどくなる場合は直径が3cm以上にもなることがあります.しかし,ほとんどのヘルニアはおなかの筋肉が発育してくる1歳頃までに自然に治ります.

 ただ,1~2歳を越えてもヘルニアが残っている場合や,ヘルニアはなおったけれども皮膚がゆるんでしまっておへそが飛び出したままになっている時には,手術が必要になることがあり,小児外科医にご相談ください.


臍帯ヘルニア

 胎児のおなかの壁は,お母さんの子宮の中で胎生早期(3~4週)に作られますが,それが正しく作られないとおなかの壁に穴ができてしまい,赤ちゃんはへそ の緒(臍帯)の中に胃や腸,肝臓などが出たままの状態で生まれてきます.これを臍帯ヘルニアといいます.
 臍帯ヘルニアは,おなかの壁にできた穴 の場所により,(1)臍上部型,(2)臍部型,(3)臍下部型の3つに分けられます.最も多い(2)の臍部型(図1)は,他と比較すると合併奇形は少ない のですが,穴が5cm以上と大きい場合は腸だけでなく肝臓も出ていることがあります.穴が小さく小腸の一部だけがわずかに出ているものは臍帯内ヘルニア (図2)と呼びますが,重大な合併奇形は少ないのですが,腸の奇形を伴うことが多く,治療するときに確認が必要です.(1)と(3)にはいろんな種類の重 い合併奇形を伴うことが知られています.
 臍帯ヘルニアの治療は,手術でおなかの外に出ている臓器をおなかの中に戻し,おなかの壁を閉めることで す.手術をする時期についてですが,臓器を包んでいる膜(ヘルニア嚢)が破れていないかぎり,膜を清潔にしておけば生後24時間くらいは手術を待つことが できます.おなかの外に出ている臓器が少なければ,1回の手術でおなかの壁を閉めることができます(一期的修復術).しかし出ている臓器が多い場合や肝臓 も出ている場合は,1回の手術ではおなかの壁を閉めることができないので,何回かに分けて少しづつ臓器をおなかの中に入れ込みます(多期的修復術,図 3).通常は1~2週間でおなかの中に収めることが可能です.また,生まれつき心臓の病気などの重い合併奇形があり,全身状態が悪い場合は,生まれてすぐ に手術をすることが危険なので,臍帯の膜を特殊な液で消毒しながら皮膚のように硬く強くなるのと,1歳を過ぎて体が大きくなるのを待って,おなかを閉める 方法もあります(保存的療法,図4).
 現在,臍帯ヘルニアのほとんどは,胎児超音波検査に よって生まれる前に診断されますので,生まれる前にお母さんが新生児科と小児外科の専門医がそろった病院に入院されるのが理想的です.これを母体搬送とい います.臍帯ヘルニアはその病気の種類や合併奇形のあるなしによって,病気の重さと治療のあとの結果が大きく違う病気です.お子さんがもしこの病気である と診断されましたら,お父さん,お母さんには,お子さんがお生まれになる前に,新生児科医や小児外科医から,この病気と治療計画について充分な説明を受け られることをお勧めします.

uch_01.jpg 図1
肝臓と胃,腸が脱出した臍部型の巨大な臍帯ヘルニアです.このようなときは1回の手術で脱出した臓器をお腹の中に入れることは不可能です.
uch_02.jpg 図2
超低出生体重児(1000g未満)の臍帯内ヘルニアです.おへその穴は小さく小腸だけが脱出しています.
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図3
多期的修復術を示します.
(1) かなり大きな臍部型臍帯ヘルニアです.
(2) 1回の手術ではお腹の中に入らないので,まず特殊な布で回りを覆って,下の部分は穴のところに縫っています.
(3) 毎日少しずつ布を絞り込んでいきます.
(4) 1週間でほとんどの臓器が入りました.このあと布を取り除いて,お腹を完全に縫い合わせれば修復が完了します.
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図4
保存的療法の1例です.とても大きな臍帯ヘルニアですが,重症の心臓病などのために手術ができませんでした.
(左) 臍の緒の部分の膜を毎日消毒していると,皮膚のように厚く変化(上皮化)しました.
(右) 心臓病と他の合併奇形も克服できたので,1歳半の時に臓器を全部お腹の中に収める手術と臍形成術をしました.

腹壁破裂(ふくへきはれつ)

gastro_fig.jpg  赤ちゃんのお臍の右側の腹壁に穴があいているために,本来お腹のなかにあるはずの臓器(小腸・胃など)がお腹の外に飛び出した状態で生まれる病気です (図).低出生体重児(未熟児)に発生することが多く,出生後すぐに緊急手術をして脱出臓器をお腹の中に戻すか,皮膚または人工膜で脱出臓器をおおわなけ れば早期に死亡します.
 最近は超音波検査により出生前に診断され,手術の準備をしたうえで出産させ,ただちに赤ちゃんの治療を行うことが増えてきたため,救命率が向上しています.
この病気の発生頻度は出生2万回に1人ぐらいとまれな疾患で,合併する重大な異常は比較的少なく(ときに腸閉鎖などを合併します),新生児期を乗り切ると予後は良好で,合併症がないと手術によってほとんど正常のお子さんになります.
手術の方法は脱出臓器の内容と量・腹腔内容積により,一期的腹壁閉鎖術(一回の手術で脱出臓器を全て腹腔内に戻す)と,多期的手術(段階的に脱出臓器を腹 腔内に戻す)に分かれます.いずれにしても新生児期に厳重な全身管理を必要とするため,経験を積んだ小児外科医(小児外科専門医)とサポートチームによる 治療が重要です.
もし出生前診断で赤ちゃんが腹壁破裂と診断されたり疑われた場合は,小児外科,新生児科,産科のある施設にお母さんに移っていただいて出産されることが望ましいので,主治医の産科の先生とご相談ください.

(参考文献:Suita S: Changing profile of abdominal wall defects in Japan :Results of a national survey)


臍炎・臍肉芽腫(さいえん・さいにくげしゅ)

umb_gran_fig.jpg  臍炎(さいえん)は新生児期にへその緒が取れたあとその傷口が感染し,おへそとそのまわりが赤くなって腫れる赤ちゃんの病気です.おへそがじくじくと湿っ ていたり膿や出血がみられることがあります.悪化すると炎症がお腹の中に拡がったり,ばい菌が全身に回って危険な状態になることがありますので,早いうち に小児科や小児外科を受診してください.おへその消毒と抗生物質の軟膏を塗ったり内服薬で治療します.
 へその緒が取れたあとおへそが赤く盛り上がってじくじくしたり出血したりすることがあります.これを臍肉芽腫(さいにくげしゅ)といいます(図).一般的には切除したり,硝酸銀で焼灼して治療します.
 しかし,ときに乳幼児になっても臍炎や臍肉芽腫がなかなか治らないことがあります.そんな場合は単純な炎症ではなく深いところに原因がある場合がありま す.その原因には尿膜管遺残(出生前にあったおへそと膀胱とのつながりがなくならずに残ったもの),卵黄のう管遺残(おへそと腸のつながりが残ったもの で,つながりの腸側だけが残ったものがメッケル憩室)などが考えられます.これらの場合は手術をして原因を取り除かないといつまでも治らないものです.
 おへそのじくじくや肉の盛り上がりがなかなか良くならないときは小児外科医にご相談ください.


鼠径(そけい)ヘルニア(脱腸,だっちょう)

 お腹の中にある臓器(小腸,大腸,大網という膜,女児であれば卵巣,卵管)が飛び出してきて,鼠径部が腫れてくる病気を鼠径ヘルニア(脱腸)といいます.こどもの外科手術では一番多い病気です.発生率はこどもの1~5%とされています.

 原因は腹膜鞘状突起という腹膜の出っ張りが鼠径部に残っていることにあります.腹膜鞘状突起は,胎生期後半に精巣が腎臓の下あたりから鼠径部に下降して 来る時に,腹膜が鼠径部に伸びてできたものです.女児に精巣下降はありませんが,同じ現象が発生します.精巣が陰嚢内に下降した後は,多くの場合は自然に 閉鎖してしまいます.右にも左にも出ることがあり,両側に認めることもあります.片側の鼠径ヘルニアの手術後,反対側に鼠径ヘルニアが出てくる確率は 10%程度といわれています.性別では男児だけでなく女児にも同様にみとめます.

 ヘルニアのとおり道には狭い場所があり,飛び出した臓器がこの狭い場所で締め付けられ,飛び出した組織の血流が悪くなることがあり,これをヘルニア嵌頓 といいます.一度,ヘルニア嵌頓を起こすと脱出した臓器はむくみ,硬くなりお腹の中に戻りにくくなります.こどもは痛みのため,不機嫌になります.このよ うな時は両親が,慌てずに抱っこなどして泣かさないようにしてから,時刻に関係なく直ぐに主治医に連絡してください.

 年少児の鼠径ヘルニアは自然に治ることもあるといわれていますが,自然に治ることを過度に期待して手術時期を遅らすことは良くありません.原則として, 嵌頓傾向のないこどもさんの場合,施設により異なりますが生後4~6ヶ月以降に予定手術としますが,少しでも戻りにくい場合は早期に手術しても問題はあり ません.入院期間は1-5日程度で,日帰り手術の施設もあります.手術はヘルニアの原因になっている腹膜の出っ張りをなくし腹圧がかかってもお腹の臓器が 脱出しないようにします.

 鼠径ヘルニア手術は,簡単な手術のように考えられがちですが,専門的には難しい側面が多く,小児専門施設での治療が不可欠です.



陰嚢水腫・精索水腫・ヌック水腫(いんのうすいしゅ・せいさくすいしゅ・ぬっくすいしゅ)

 これらの病気は小児外科の日常診療でよく見かける疾患です.お母さんのお腹の中にいるときに腹膜が鞘状に飛び出したも の(腹膜鞘状突起)が引っ込まないで残った状態で,その鞘状突起に腸などが入ると鼠径ヘルニアになりますが(鼠径ヘルニアの項を参照),水が貯まると水腫 になります(図1).陰嚢に水がたまることを陰嚢水腫,鼠径部に水がたまることを精索水腫,女児の鼠径部に水がたまることをヌック水腫といいます.
診断は懐中電灯などの光が通過する(透光性)ことなどで判断しますが,超音波検査も有用です(図2).
 乳児(1歳未満)の場合は自然に治癒することが多いといわれています.以前は針を刺して水を抜く場合もありましたが,子どもに恐怖を抱かせるうえにすぐに再発することが多いので最近はあまり行いません.
 1歳を過ぎると自然治癒がしにくくなります.鼠径へルニアを合併していたり,痛みが強い場合や本人が腫れを気にするようなら手術が望ましいでしょう.
 手術は鼠径ヘルニアと同じ方法で,数日の入院(病院によっては日帰り入院)が必要です.

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停留精巣(停留睾丸)

 陰嚢の中に精巣(睾丸)を触れないときは,停留精巣(ていりゅうせいそう)(停留睾丸ともいいます)の可能性がありま す.普段,陰嚢が空のようでもお風呂に入っている時,リラックスして座っている時などに精巣が陰嚢内に触れるような場合,移動性精巣と呼び,必ずしも手術 適応ではありません.リラックスしているときでも陰嚢が空であれば停留精巣であり,手術が必要となります.移動性精巣と停留精巣の区別は難しいことも多 く, 小児外科医・小児泌尿器科医 に相談して正しい治療方針をたててもらいましょう.

 精巣はこどもさんがあかちゃんでまだお母さんのお腹にいる時,腎臓に近いところから次第に下降し,鼠径管という下腹部のきまった道を通って陰嚢の中に下降 します.この精巣の下降が途中で停まったものが停留精巣です。陰嚢の中とそれ以外の場所,特にお腹の中では精巣が陰嚢の中にある場合に比べ,2-3度高い 温度環境にさらされているといわれています.高い温度環境にある停留精巣では精子を作る細胞が少しづつ機能を失い数も減少してゆきます.この変化は温度が 高ければ常に進行してゆくので,手術で精巣を陰嚢内に固定する必要があります.また,お腹の中にある停留精巣を放置しておくと,成人になってから癌化する こともあるといわれています.

 停留精巣の手術で大事なことはいつ手術するかということです.精巣の機能低下を防ぐためには早いうちに精巣を陰嚢内におろしてあげることが必要です.以前 は5歳ぐらい迄に手術すべきであるといわれていましたが,それでは遅すぎることがわかってきました.今では遅くとも2歳迄に手術をするのが良いとされてい ます.生後まもなくは精巣が自然に下降することもあるので,しばらくは経過を観察します。しかし,1歳の誕生日を過ぎても陰嚢が空っぽであれば,小児外科 医に相談する必要があります。手術でなく男性ホルモンを使って精巣の下降を促す方法もありますが,副作用もあり日本ではあまり行われていません.


精巣捻転症(睾丸捻転症)

 精巣(睾丸)が回転したために精巣に行く血管・精管(精子を運ぶ管)が突然捻れる病気で,強い痛みと精巣の腫れを伴います.早急に捻れを戻さないと,精巣は 壊死 に陥り萎縮してしまいます.症状が出てから24時間以内,できれば6~8時間以内に手術により捻転を解除すれば精巣を温存できることが多いのですが,それ 以上経過すると壊死に陥った精巣を取らなくてはならなくなります.また,反対側の精巣も捻転を起こす可能性がありますので,同時に反対側の精巣の固定を勧 められることもあります.まれながら,胎内で捻転を起こす例があり,出生直後に精巣の腫れが見られることや,すでに壊死に陥った結果,萎縮あるいは消失し ていることもあります.

 この病気で最も問題になることは,精子を造る能力(造精機能)がどうなるかです.精巣に血液が流れなくなるので精子を作るもとになる細胞は酸素不足のため 壊死に陥って数が減ってゆきます.発症早期に手術を行うことができ,精巣が温存できればこの細胞の減少は最小限にとどめることができます.しかし,時間の 経過と共に減少してゆくので,発症から手術までの時間が長いときには将来の妊孕性(妊娠させる能力)が低下してしまいます.できるだけ早期の手術が望まれ る理由です.

 このような急激な陰嚢部の痛みと腫れをきたす病気はいくつかあります(急性陰嚢症といいます)が,病気の区別が難しく,また精巣捻転では早期治療が必要ですので,早く病院にかかることが大切です.